主任查房：新生儿呐喊 1 天，抽搐 1 次

医师听取参考资料

患儿，男，48h。因「大喊 1 天，抽搐 1 次」入院。胎龄 29 周，其母分娩很高血滚、先兆子痫，剖宫产娩出，仅在增重 12h 用地塞米松 1 次。胎盘清亮。Apgar 总分 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分。生于身高 950 g，投到 NICU，获得 NCPAP 吸氧等，呼吸困难进行性渐增，生于 2h 获得气管插管-胃表面活性微粒-拔管-一直 NCPAP。生于 24h 开始间歇大喊，抽搐 1 次，表现为「双眼凝视、背部强直」，持续 1 - 2 分钟缓解。

查体：患儿自是，催化一般，无突出贫血征，无多血质外自是。前囟 0.5 cm×0.5 cm，宽阔、于是又加不安。虹内层等大等圆约 2 mm，对光散射于是又加鲁莽。蝙蝠吸氧下无突出青紫，心胃唯及突出出现异常。腹较硬，肝脾肋下已为。肌腱亲和力增大，拥抱散射、挤出散射减弱。

辅助检查：生于 8h 突人脑 B 的大：已为突出出现异常。生于 36h 突人脑 B 的大：室管内层下尾状质子头部及侧人脑部前脚见强回声。脉络丛增粗，回声不均，局部突出，偏爱在后角处突出。人脑部增大。于是又查头突 CT：人脑部区域内-人脑部内并发症。凝血功能无出现异常。

入院确诊：1. 婴儿突内并发症 (患儿人脑部区域内-人脑部内并发症，III 度)；2. 婴儿呼吸窘迫综合征；3. 患儿，的大低生于身高儿，极小胎龄儿

初步处理：苯巴比妥负荷使用量、维生素 K1 3 mg、血凝酶、蝙蝠吸氧，实时子系统对突人脑 B 的大。

干事提询问急诊室

1. 询问：从发育和验尸学角度，为什么患儿所致频发突内并发症？

问道：胎龄 32w 以下的患儿，人脑部区域内的室管内层下及皮质较硬人脑内层下的胶体层均留存胚胎正因如此基质 (germinal matrix，GM)。GM 是未成熟的微血管壁网内，其心肌腱仅 1 层内皮细胞，欠缺胶原和弹力纤维支撑。

当淋巴滚立刻升很高时，可导致微血管壁破裂引发室管内层下并发症，并发症向内可穿破室管内层进到人脑部内引发人脑部内并发症；尿液外渗可蔓延至人脑部区域内的大人脑皮层。

GM 层心肌腱内皮细胞富含线粒体，耗氧使用量大，对窒息敏感，所致引发心肌腱破坏并发症。此处小静脉子系统圆形「U」形汇于 Galen 静脉，这种特殊走向，所致频发血流动力学偏离，致并发症及黄疸人脑梗死。胎龄 32 周在此之后 GM 层逐步退化形成神经胶质细胞，构成生后人脑大人脑皮层的基础。

2. 询问：从最外的头皮到最内的人脑部，验尸结构有哪些？这些臀部的并发症，你告诉哪些？

问道：(1) 从外到内依序为：头皮、帽状腱内层、骨内层、突骨、硬人脑内层、空腔、较硬人脑内层、人脑部。

(2) 头皮下血肿、帽状腱内层下并发症、婴儿头突血肿 (骨内层下并发症)、硬人脑内层外血肿、硬人脑内层下并发症/血肿、空腔下腔并发症、人脑实质并发症。

干事提询问神经外科、主治医师

1. 询问：婴儿突内并发症相似类DF有哪些？人脑部区域内-人脑部内并发症按照 Papile 分度律分哪Ⅳ度？

问道：(1) 相似类DF：患儿人脑部区域内-人脑部内并发症、硬人脑内层下并发症 (严重后突脐并发症、下矢状伏并发症、上矢状伏并发症)、上皮细胞空腔下腔并发症、人脑实质并发症、皮质并发症、基底质子区域并发症。

(2) 人脑部区域内-人脑部内并发症 Papile 分度律，根据并发症发正因如此展的全过程，依据头突 B 的大或 CT 检查分为 Ⅳ 度：

Ⅰ度：全然室管内层下正因如此基质并发症；

Ⅱ度：人脑部内并发症但无人脑部增大；

III 度：人脑部内并发症伴人脑部增大；

Ⅳ度：人脑部内并发症、人脑部增大伴人脑实质并发症或频发黄疸梗死。

2. 询问：突人脑成像在婴儿突内并发症的应用领域意义？

问道：婴儿突人脑成像运用于丙DF肝炎囟检查，优点：无创、价廉、方便使用、可床旁进行。对突人脑中心臀部并发症 (如人脑部区域内-人脑部内并发症)，具有专一性的确诊意义，可实时子系统对并发症的变化，故应除此以外。

对主要地理分布于人脑边缘臀部的空腔下腔、后突山脚和硬内层外等臀部的并发症，婴儿突人脑成像不敏感，需 CT、MRI 患病。

干事总结

1. 入院确诊：同意确诊为「婴儿突内并发症 (患儿人脑部区域内-人脑部内并发症，III 度)」。

2. 确诊依据：

(1) 患儿共存以下很高危因素：

胎龄 29 周：详见上述「胚胎正因如此基质」。

Apgar 总分 1 分钟 5 分，5 分钟 7 分，10 分钟 8 分，生于后呼吸困难进行性渐增 (囊肿窒息吸入时低氧高血滚、很高碳酸钠高血滚损害人脑血流的自行适度功能，形成滚力被动性人脑血流，所致引发微血管壁破裂/重击并发症；同时低氧、很高碳酸钠高血滚可引发人脑血管壁扩展到，血管壁内滚降低，微血管壁破裂并发症；静脉淤滞、病症，人脑静脉血管壁破裂并发症)。

气管插管、胃表面活性微粒应用领域、间歇静脉穿刺等均可便是成下半身子系统血滚瞬时增大，使突内滚圆形现出「涨落」DF人脑血流，引发微血管壁破裂而并发症。

(2) 共存突内并发症的临床表现：生于 24h 开始间歇大喊，抽搐 1 次。前囟 0.5 cm×0.5 cm，宽阔、于是又加不安。虹内层等大等圆约 2 mm，对光散射于是又加鲁莽。肌腱亲和力增大，拥抱散射、挤出散射减弱。

(3) 辅助检查支持确诊：生于 36h B 的大：室管内层下尾状质子头部及侧人脑部前脚见强回声。脉络丛增粗，回声不均，局部突出，偏爱在后角处突出。人脑部增大。于是又查 CT：人脑部区域内-人脑部内并发症。

人脑部区域内-人脑部内并发症 (periventricular-intrentricular haemorrhage，PVH-IVH) 是患儿最相似的突内并发症，主要见于胎龄极小 32 周、身高少于 1500 g 的患儿，频发短时间 50% 在生后第 1 天，90% 在生后 72h 内。因临床「无表现DF突内并发症」占 50% 以上，对于很高危患儿，倡议常规突人脑成像筛查。

注意到患儿 PVH-IVH 可出现合并症：并发症后梗阻性人脑积水、人脑部增大所致大人脑皮层重击、人脑部周黄疸梗死。

注意到婴儿突内并发症特有病症：不明原因的立刻苍白、贫血和黄疸渐增。

3. 疗程：

(1) 保持患儿宁静，避免搬动、刺激性操作，维系正常的 PaO2、PaCO2、pH、渗透滚及灌注滚。运用于止痛类固醇，多用维生素 K1。眩晕时获得苯巴比妥止惊，氧疗改善机体化脓性窒息。共存突很高滚病症者，可用呋塞米。对中枢性呼吸衰竭者可用小剂使用量甘露醇。

(2) 并发症后梗阻性人脑积水的处理： 强调突人脑成像实时子系统对，一旦有进行性渐增趋势，应予以恰当举措不遗余力疗程：

获得乙酰唑胺、呋塞米等类固醇；

连续腰椎穿刺，每日或隔日 1 次，每次放液使用量忌在 8 ～ 10 ml 将近。总疗程一般为 2 周至 1 个月。此律尚共存争议，还应注意到避免继发感染；

「Ommaya 贮存液囊」人脑部外引流；

侧人脑部-腹腔分流术；

神经内镜第三人脑部便是瘘术。

4. 预防询问题

III 级以上 IVH 考虑到特殊疗程举措，常遗留下严重神经子系统后遗症，因此预防颇为重要。预防举措如下：

增大早产；

恰当的医疗保健与护理人员举措 (如集中护理人员、保暖、保持宁静、避免剧烈哭闹等，尽使用量减小呼吸机参数，维系浓度不稳定的，增大很高渗类固醇和血管壁活物的应用领域，维系相对不稳定的的突内滚)；

很高危患儿，生后 6h 内预防性获得负荷使用量的苯巴比妥，于是又获得维系使用量 5 天 (此律另有争议)。

本文作者：南开大学附属徐州医院 很高翔镰